miércoles, 17 de febrero de 2010

Nervios retroperitoneo Natalia

SISTEMA NERVIOSO EN LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN
TRONCOS SIMPÁTICOS
Los troncos simpaticos son dos cuerdasd nerviosas paralelas situadas a lo largo de la columna vertebral desde el craneo hasta el coccix. En el cuello estan situadas por detrás de la vaina carotidea en la parte superior del torax van por delante de los cuellos costales ,mientras que en la parte inferior del torax van por delante de los cuellos costales mientras que en la parte inferior del torax estan en la cara lateral de los cuerpos vertebrales. En el abdomen estan en situacion anterolateral respecto a los cuerpos de las vertebras lumbares y dentro de la pelvis van por delante del sacro. Los dos troncos simpaticos se unen por delante del coccix  y forman el ganglio impar.
A lo largo de los troncos simpatcios se observan pequeñoas zonaas abultadas. Estas colecciones neuronales fuera del SNC son los ganglios simpoaticos paravertebrales. Se distribuyen habitualmente:
o    Tres ganglios en la region cervical
o    Once o doce en la region toracica
o    Cuatro en la region lumbar
o    Cuatro a cinco ganglios en la region sacra
o    El ganglio impar por delante del coccix
Los ganglios y troncos estan conectados a los nervios espinales adyacentes por ramos grises comunicantes en las porciones toracica y lumbar superior del tronco. Los troncos simpaticos contienen fibras simpaticas preganglionares y posganglionares y fibras aferentes viscerales.
Nervios esplácnicos.
Los nervios esplacnicos son una parte importante de la inervacion de las visceras abdominales. Van desde el tronco simpatico o ganglios simpaticos relacionados con el tronco, al plexo prevertebral y ganglios anteriores de la aorta abdominal.
Hay dos tipos de nervios esplacnicos en funcion del tipo de fibra aferente que transporten:
o    Los nervios esplácnicos torácico, lumbar y sacro llevan fibras simpaticas desde el tronco simpatico a los ganglios del plexo prevertebral y tambien fibras viscerales aferentes.
o    Los nervios esplácnicos pélvicos (raíz parasimpática) llevan fibras parasimpáticas preganglionares desde los nervios espinales S2 a S4 a una prolongación del plexo prevertebral en la pelvis (el plexo hipogástrico inferior o plexo pélvico).
Nervios esplácnicos torácicos.
Hay tres nervios esplacnicos toracicos que van de los ganglios simpaticos a lo largo del tronco simpatico en el torax al plexo prevertebral y ganglios relacionados con la aorta abdominal en el abdomen:
o    El nervio esplácnico mayor sale de los ganglios toracicos quinto a noveno (o decimo)y llega al ganglio celiaco del abdomen (ganglio prevertebral relacionado con el tronco celiaco).
o    El nervio esplácnico menor sale de los ganglios toracicos noveno y decimo (o decimo y undecimo) y llega al ganglio aortorrenal.
o    El nervio esplácnico inferior sale del duodecimo ganglio toracico y llega al plexo renal.
Nervios esplácnicos lumbar y sacro.
Hay de dos a cuatro nervios esplacnicos lumbares, que van de la porcion lumbar del tronco simpatico o los ganglios relacionados hasta el plexo prevertebral.
De la misma forma los nervios esplacnicos sacros van de la porcion sacra del tronco parasimpatico o los ganglios relacionados y entran en el plexo hipogastrico inferior que es una prolongacion del plexo prevertebral en la pélvis.
Nervios esplácnicos pélvicos.
Los nervios esplácnicos pélvicos (raíz parasimpática) son diferentes. Son los unicos nervios esplácnicos formados por fibras parasimpáticas. Las fibras parasimpáticas preganglionares procedentes de la médula espinal van de los nervios espinales S2a S 4 al plexo hipogastrico inferior. En el plexo unas fibras se dirigen superiormente, entran en el plexo prevertebral abdominal y se distribuyen por las arterias que irrigan en intestino distal. Las fibras parasimpáticas preganglionares inervan el tercio distal del colon transverso, el colon descendente y el colon sigmoide por esta vía.



Plexo prevertebral abdominal y ganglios dependientes.
El plexo prevertebral abdominal es un conjunto de fibras nerviosas que rodean la aorta abdominal y sus ramas principales. A lo largo del plexo prevertebral se encuentran diseminados los cuerpos de las neuronas de las fibras simpaticas posganglionares. Algunas de estas neuronas estan organizadas en ganglios diferenciados y otras estan distribuidas de forma aleatoria. Los ganglios se relacionan habitualmente con determinadas ramas de la aorta abdominal y se llaman del mismo modo.
Las tres divisiones principales del plexo abdominal  prevertebral y ganglios relacionados son los plexos celiacos,aorticos e hipogastrico superior:
o    El plexo celiaco es el acumulo de fibras nerviosas y ganglios relacionados con las raices del tronco celiaco y la arteria mesenterica superior inmediatamente por debajo del hiato aortico  del diafragma; los ganglios relacionados con el plexo celiaco son dos ganglios celiacos un unico ganglio mesenterico superior y dos ganglios aortorrenales.
o    El plexo aortico esta formado por las fibras nerviosas y ganglios relacionados en las superficies anterior y lateral de la aorta abdominal , desde debajo del origen de la arteria mesenterica superior a la bifurcacion de la aorta en las dos iliacas primitivas:el ganglio principal es el ganglio mesenterico inferior en la raiz de la arteria mesenterica inferior.
o    El plexo hipogastrico superior contiene varios ganglios pequeños y es la parte final del plexo prevertebral abdominal antes de que continue en la cavidad pélvica.
Cada uno de estos tres plexos da lugar a varios plexos secundarios, que pueden tambien contener ganglios pequeños. Habitualmente se da a estos plexos el nombre de vasos con los que se relacionan. Asi el plexo celiaco esta descrito como origen de los plexos mesenterico superior y renal, asi como de otros mas pequeños que siguen varias ramas del tronco celiaco. Asi mismo el plexo aortico tiene plexos secundarios, como el plexo mesenterico inferior, el espermatico y el iliaco externo.
Inferiormente el plexo hipogastrico superior se divide en los nervios hipogastricos que descienden a la pelvis y contribuyen a la formacion del plexo hipogastrico inferior o pélvico.
El plexo prevertebral abdominal recibe:
o    Fibras aferentes preganglionares parasimpaticas y viscerales del nervio vago(X)
o    Fibras aferentes simpaticas preganglionares y viscerales de los nervios esplácnicos torácico y lumbar.
o    Fibras parasimpáticas preganglionares de los nervios esplácnicos pélvicos.

Inervación parasimpática
La inervacion parasimpatica de la porcion abdominal del tubo digestivo bazo, pancreas, vesícula biliar e hígado tiene dos origenes el nervio vago (X) y los nervios esplácnicos pélvicos.
Nervios Vago
Los nervios vagos entran al abdomen junto con el esófago a su paso por el diafragma e inervan (inervación parasimpática) los intestinos proximal y medio.
Despues de entrar en el abdomen en forma de troncos vagales anterior  posterior envian ramos al plexo prevertebral abdominal. Estos ramos llevan fibras preganglionares parasimpáticas y fibras aferentes viscerales que se distribuyen con otros elementos del plexo prevertebral siguiendo las ramas de la aorta abdominal.
Nervios esplácnicos pélvicos.
Los nervios esplácnicos pélvicos que llevan fibras parasimpáticas preganglionares de los niveles medulares S2 a S4 entran en el plexo hipogastrico inferior en la pelvis. Algunas fibras se dirigen superiormente a la porcion mesenterica inferior del plexo prevertebral del abdomen. Desde allí estas fibras se distribuyen con ramas de la arteria mesenterica inferior proporcionando la inervación parasimpática del intestino distal.
Sistema entérico.
El sistema enterico es una division de la parte visceral del sistema nervioso y consiste en un circuito neuronal local en la pared del tubo digestivo. Contiene neuronas sensitivas y motoras organizadas en dos plexos conectados entre sí (plexos mienterico y submucoso)situados entre las capas de la pared del tubo digestivo.
Inervacion simpatica del estómago.
La inervación simpatica del estomago sigue la siguiente vía:
o    Un nervio simpatico preganglionar procedente del nivel medular T6 entra en la raiz anterior para salir de la médula.
o    El segmento intervertebral la raiz anterior (que lleva el nervio preganglionar) se une a la raiz posterior y forma un nervio raquídeo.
o    Fuera de la columna vertebral, la fibra preganglionar sale del nervio raquideo a traves del ramo comunicante blanco.
o    El ramo comunicante blanco que lleva la fibra preganglionar se une al tronco simpatico.
o    En el tronc simpático la fibra preganglionar no hace sinapsis sino que recorre el tronco y entra en el nervio esplácnico mayor.
o    El nervio esplácnico mayor pasa los pilares del diafragma y llega al ganglio celiaco.
o    En el ganglio celiaco la fibra preganglionar hace sinapsis con una neurona posganglionar.
o    La neurona posganglionar llega al plexo nervioso que rodea al tronco celiaco y sigue el recorrido de sus ramas.
o    La fibra posganglionar va con el plexo nervioso junto a las ramas del tronco celiaco e inerva el estomago para llegar al final a su punto de distribucion.
o    Este estimulo del sistema nervioso simpatico puede modificar las actividades del tubo digestivo controladas por el sistema nervioso entérico.

SISTEMA NERVIOSO EN LA REGIÓN POSTERIOR DEL ABDOMEN
Plexo lumbar
Resulta de la union de las ramas ventrales de los cuatro primeros nervios lumbares (L1 a L4) y en la mitad de los casos de una anastomosis del ultimo nervio toracico (T12). El plexo se distribuye por zonas de la pared abdominal los genitales y el miembro inferior.
Formación : No hay un modelo uniforme del constitucion del plexo lumbar pues las variaciones son frecuentes; lo que mas le define ademas de sus ramas de origen es la constancia de sus ramas terminales.
El primer nervio lumbar recibe (50%) una rama anastomotica de T12 y emite dos ramas terminales, los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal.
El primero y el segundo nervio lumbar dan cada uno, una raiz que ,al converger, forman el nervio genitofemoral.
Los nervios lumbares segundo a cuarto emiten, cada uno, una raiz anterior y otra posterior. Las raices anteriores, delgadas, se fusionan para formar el nervio obturador. Las raices posteriores, gruesas se unen para formar el nervio femoral.
Los nervios lumbares segundo y tercero dan ademas dos raices que al fusionarse dan origen al nervio cutaneo femoral lateral.
Cada uno de los nervios lumbares esta unido a la cadena simpatica lumbar por uno o varios ramos comunicantes grises que pasan bajo los arcos de insercion del psoas. Los dos primeros nervios lumbares estan unidos a la cadena lumbar por un ramo comunicante blanco.
Variaciones: las ramas del plexo pueden estar anatomosadas de muy diversas maneras. Puede existir (1/3 de los casos) un nervio obturador accesorio, delgado, procedente de los nervios lumbares tercero y cuarto.
Situación :el plexo se situa en el interior del musculo psoas mayor en la pared posterior del abdomen. En el psoas ocupa el espacio celuloso (“estuche del psoas”) comprendido entre las dos porciones de origen del musculo, la porcion que se inserta en los cuerpos vertebrales y la que se inserta en la apófisis costiformes.
En este espacio, el plexo se relaciona con la vena lumbar ascendente y con las arterias lumbares.
Distribucion: el plexo emite ramas colaterales destinadas a los musculos cuadrado lumbar (L1 y L3) y psoas mayor (L2 y L3)y ramas terminales.
Ramas terminales:las ramas terminales del plexo lumbar presentan unas caracteristicas generales en relacion con le emergencia del musculo psoas y con los puntos de salida de la pelvis.
a.    Emergencia del psoas: por el borde externo del psoas salen los nervios iliohipogastrico, ilioinguinal, cutaneo femoral lateral y femoral; por la superficie anterior del músculo sale el genitofemoral; por el borde interno emerge el obturador.
b.    Salida de la pelvis: los nervios terminales del plexo escapan de la cavidad pélvica por diversos puntos: el conducto inguinal, la laguna vascular y el canal obturador. Cualquiera de ellos es zona de salida de posibles hernias que pueden afectar a los nervios.
Nervios iliohipogastrico e ilioinguinal.
El nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal tienen un trayecto y una distribución semejantes. Se originan en L1 y (50% de los casos) en T12. Emergen por el borde externo del psoas y se dirigen hacia fuera y hacia abajo llevando un trayecto paralelo, el ilihipogástrico por encima del ilioinguinal. Caminan en la grasa retrorrenal por delante del músculo cuadrado lumbar, perforan el transverso del abdomen y avanzan entre este y el oblicuo interno hasta aproximadamente la altura de la espina iliaca anterosuperior, punto a partir del cual siguen un trayecto algo diferente. Dan ramos motores para los músculos anchos del abdomen y ramos sensitivos.
El nervio iliohipogastrico da un ramo cutaneo lateral y un ramo cutaneo anterior. El ramo cutaneo lateral atraviesa los oblicuos y se distribuye por la parte externa de la region glútea. El ramo cutáneo anterior continúa el trayecto del nervio entre el oblicuo interno y la fascia del oblicuo externo; por encima del anillo inguinal externo perfora la fascia y se distribuye por la piel suprainguinal y púbica.
El nervio ilioinguinal atraviesa el músculo oblicuo interno y penetra en el conducto inguinal, discurriendo por debajo del cordón espermático o el ligamento redondo; sale por el anillo inguinal superficial y se distribuye por los genitales externos y la parte vecina de la cara interna del muslo; en la mujer por el monte del pubis y los labios mayores (nervios labiales anteriores) y en el varón por la piel de la raiz del pene y de la superficie anterior del escroto (nervios escrotales anteriores).
Nervio genitofemoral.
El nervio genitofemoral procede de la fusion de dos ramas de los nervios L1 y L 2. Perfora el psoas y desciende  aplicado a su superficie anterior cubierto por la fascia del músculo. El ureter y los vasos gonadáles lo cruzan por delante. Siempre tapizado por el peritoneo parietal , se dirige hacia el ligamento inguinal por fuera de los vasos iliacos comunes y externos. En un punto muy variable se divide en una rama genital y otra femoral.
Nervio cutáneo femoral lateral.
El nervio cutáneo femoral lateral se forma por la fusión de dos ramas procedentes de L2 Y L3. Aparece por el borde externo del psoas mayor  se dirige hacia afuera y hacia abajo sobre el musculo iliaco, cubierto por su fascia y pasa al muslo por la escotadura inominada comprendida entre las dos espinas iliacas anteriores atravesando el ligamento inguinal o por debajo del mismo. Perfora la fascia lata y se distribuye por la piel de la parte anteroexterna del muslo, desde el trocánter mayor a la rodilla.
Nervio obturador.
El nervio obturador esta destinado a los músculos aductores del muslo.
Se origina por fusión de las raíces anteriores de los nervios L2, L3 y L4. Sale del estuche del psoas por su borde interno y se coloca por detrás de los vasos iliacos comunes y por delante de la articulación sacroiliaca. Una vez en la pelvis se dirige hacia delante y hacia abajo aplicado a su pared lateral por debajo del estrecho superior. Busca el surco obturador y penetrando en él emerge hacia la región obturatriz del muslo dividiendose en dos ramas terminales, anterior y posterior.
Nervio obturador accesorio.
en un 10% de los casos existe un nervio obturador accesorio que nace de L3 y L4 sigue el borde medial del psoas mayor e inerva el pectíneo pasando por la laguna vascular, entre la rama superior del pubis y los vasos femorales.
Nervio femoral.
El nervio femoral esta destinado a inervar músculos que realizan la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla ademas de un amplio territorio cutáneo del muslo, la pierna y el pie.
Se forma por la unión de las raíces posteriores de los nervios L2, L3 y L4. Sale del psoas mayor por su borde externo y desciende en la pelvis mayor por la fisura conectiva entre las porciones iliaca y psoas del músculo cubierto por su fascia y el peritoneo parietal. Penetra en el muslo por la laguna muscular, envuelto en la fascia del psoas y se sitúa en el triangulo femoral. En este triángulo emite la mayoría de sus ramas.

PRESENTADO POR: NATALIA RINCON CASALLAS

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